ବିକାଶ ମାଇଲଷ୍ଟୋନ୍ ଟ୍ରାକର୍ 2.5 ବର୍ଷରୁ 6 ବର୍ଷ

1. ପିଲାଙ୍କ ନାମ

2.ଲିଙ୍ଗ

3. ଜନ୍ମ ତାରିଖ

4. ଉଚ୍ଚତା ସେ.ମି ରେ

5. ଓଜନ କିଲୋଗ୍ରାମ ରେ

6.ରକ୍ତ ଶ୍ରେଣୀ

7. ପିତାମାତା / ଯତ୍ନକାରୀ/ ଅବିଭାବକଙ୍କ ନାମ (ଶିଶୁ ସହିତଥିବା ସମ୍ପର୍କ/ପଦବୀ ବିଷୟରେ ନିର୍ଦ୍ଧିଷ୍ଟ କରନ୍ତୁ)

8. ଦୟାକରି ସମ୍ପର୍କ ନିର୍ଦ୍ଦିଷ୍ଟ କରନ୍ତୁ

9. ବର୍ତ୍ତମାନ ଠିକଣା (ଘର ନଂ, ଜିଲ୍ଲା, ପିନ୍ କୋଡ୍ ସହ ରାଜ୍ୟର ନାମ)

10. ଫୋନ୍ ନଂ( ବାପା, ମାଆ କିମ୍ବା ଯତ୍ନକାରୀ)

11. ଶିଶୁର ଜନ୍ମ ସମୟରେ ମାଆ ର ବୟସ

12. ପ୍ରସବର ସ୍ଥାନ

13. ତମ ଶିଶୁ ଅନୁକୂଳତମ ଥିଲା କି

14. ପ୍ରସବର ପ୍ରକାର

15. ଅସୁରକ୍ଷିତ ମଧ୍ୟ ରୁ କିଛି

16. ମାଆର ଗର୍ଭାବସ୍ତା ସମୟରେ କିଛି ସଂକ୍ରମଣ/ ରୋଗ ହୋଇଥିଲା କି

17. ଶିଶୁ ଜନ୍ମ ହେବା ସଙ୍ଗେ ସଙ୍ଗେ କାନ୍ଦିଲା କି

18. ଶିଶୁର ଓଜନ ଜନ୍ମ ସମୟରେ

19. ଶିଶୁ କେବେ କ୍ଷିର ଖାଇଲା?

20. କେତେ ସମୟ ପର୍ଯ୍ୟନ୍ତ କ୍ଷିର ପିଆ ଯାଇଥିଲା?

21. ପ୍ରସବ ପରେ ଶିଶୁକୁ NICU ରେ ରଖାଯାଇଥିଲା କି?

22. ଶିଶୁର ଟିକାକରଣ ହେଇଚି କି ?

1. ଅସ୍ୱଭାବିକ (ବଡ ବା ସାନ ) ମୁଣ୍ଡ

2. ଆଖିରେ ଧଳା ଦାଗ

3.ଆଖିକୁ ବାର୍ ବାର୍ ଝାଙ୍କିବା ବା ସଙ୍କୋଚନ କରିବା

4. ଅସ୍ୱଭାବିକ କାନ/ଓଠ/ନାକ/ହାତ ଓ ଗୋଡ

5. ଅତି ଛୋଟ ବେକ

6. ଛୋଟେଇ ଛୋଟେଇ ଶିଶୁ ଚାଲେ

7. ଛୋଟ ହାତ ବା ଗୋଡ

8. ଛାତିରେ ଜୋର୍ ଆବାଜ୍

9. ଓଠ ନିଳୁଆ ରଙ୍ଗ ର

10. ନିମ୍ନ ଓଜନ ବା ଅତ୍ୟଧିକ ଓଜନ

11. ପାଉଁଶିଆ, ସହଜରେ ହାଲିୟା ହେବା

12. ଓସାରିଆ କଚଟି

13. ଗୋଡ ବଙ୍କା

14. ମୁର୍ଛା ବା ଅଚେତ

15. କାନ ଅସ୍ୱଭାବିକତା

16. ଦାନ୍ତରେ ଧଳା/ ମାଟିଆ ଦାଗ

17. ଦାନ୍ତ ମାଢି ରକ୍ତକୁ ଗିଳିବା

18. ଆଙ୍ଗୁଠି ସନ୍ଧିରେ ରାତ୍ରି ସମୟରେ କୁଣ୍ଡିଆ ଏବଂ ଅଣ୍ଡାକାର ଚିହ୍ନ

19. ଛୋଟ ସ୍ୱାସ ପ୍ରକ୍ରିଆ / ସୁସୁରି ଶବ୍ଦ

1.ତମ ଛୁଆକୁ ଦିନ କିମ୍ବା ରାତ୍ରି ସମୟରେ ଦେଖିବାରେ କଷ୍ଟ ଅନୁଭବ କରେ କି?

2. ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତୁମ ଛୁଆର ଚାଲିବାରେ ବିଳମ୍ବ ହେଉଛି କି?

3. ତମ ଛୁଆଙ୍କର ହାତ ଓ ଗୋଡରେ କଠିନ, ଦୋଳାୟମାନ/ କମ ଶକ୍ତି ଅନୁଭୂତି ହୁଏ କି?

4. ତମ ଛୁଆଙ୍କର ଜନ୍ମରୁ ଆଜି ପର୍ଯ୍ୟନ୍ତ କେବେ ମୁର୍ଛା, ବା ଦେହ କୋଠର ବା ହଠାତ୍ ଦେହ ଥରେ ବା ହାତ ଓ ଗୋଡ ସଙ୍କୁଚିତ ହୁଏ ବା ସଂପୂର୍ଣ୍ଣ ଶରିରରେ ?

5. ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତୁମ ଛୁଆର ପଢିବା - ଲେଖିବାରେ ବା ଛୋଟ ଛୋଟ ହିସାବ କରିବାରେ କଷ୍ଟ ହୁଏ କି?

6. ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତୁମ ଛୁଆର କହିବାରେ କଷ୍ଟ ହୁଏ କି?

7. ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତମ ଛୁଆ ଅନ୍ୟ ମାଧ୍ୟମରେ କଥା କହେ କି?

8. ତମ ଛୁଆର ବିନା ଶ୍ରବଣ ଯନ୍ତ୍ରରେ ଶୁଣିବାରେ ଅସୁବିଧା ହୁଏ କି?

9. ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତୁମ ଛୁଆର ସ୍କୁଲ କାର୍ଯ୍ୟ, ଘରେ ବା ଖେଳରେ ଜୀବନ ପରିପୋଷଣ କରିବାରେ ଅସୁବିଧା ହୁଏ କି?

10.ତମ ଛୁଆଙ୍କ ବୟସ ସମାନ ଅନ୍ୟ ଛୁଆ ତୁଳନାରେ ତୁମ ଛୁଆର ନୂଆ କଥା ଶିଖିବାରେ ଅସୁବିଧା ହୁଏ କି?

ମୁଁ ଏହା ଦ୍ଵାରା ନିଶ୍ଚିତ କରେ ଯେ ମୋ ପିଲାଙ୍କ ଚିକିତ୍ସା ଅବସ୍ଥା ବିଷୟରେ ମୁଁ ପ୍ରଦାନ କରିଥିବା ସୂଚନା ସତ୍ୟ ଅଟେ, ମୁଁ ଏହା ଉତ୍ତମ ବିବେକ ସହିତ ଆପଣାକୁ ଲେଖି ଜଣାଉଅଛି |